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Wo stehen wir heute? Interview mit Prof. Dr. Eva Winkler

„Präzisionsmedizin ist in der Krebsversorgung angekommen“

Mediziner*innen verstehen immer besser, warum Tumorzellen entstehen und welche molekularen Veränderungen Krebserkrankungen verursachen können. Eine Erkenntnis: Tumore sind nicht identisch – genau wie die Patient*innen selbst. Was maßgeschneiderte Medikamente in diesem Bereich leisten können – und welche ethischen Fragen die Gesellschaft in diesem Zusammenhang diskutieren sollte, erklärt Prof. Dr. Eva Winkler, Oberärztin und Leiterin des Schwerpunkts „Ethik und Patientenorientierung in der Onkologie” am Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) und dem Universitätsklinikum Heidelberg.

In der Präzisionsmedizin behandeln Ärzt*innen Patient*innengruppen auf der Basis bestimmter molekularer Charakteristika, die für ihre Erkrankung spezifisch sind. Was können solche Behandlungen heute bereits leisten – und was nicht?

Prof. Dr. Eva Winkler: Wir verstehen durch Präzisionsmedizin Tumorerkrankungen in der Krebsmedizin viel besser. Hat ein*e Patient*in früher beispielsweise die Diagnose Lungenkrebs bekommen, wurden nur zwei Arten unterschieden: kleinzellige und nicht-kleinzellige Varianten. Heute schaut man sich die Veränderungen im Erbgut und Stoffwechsel der Tumorzellen an und findet sehr viele Untertypen, für die es auch jeweils ein passendes Medikament gibt. Etwa ein Drittel aller Lungenkrebspatient*innen tragen auf ihren Tumorzellen solche molekularen Marker und werden entsprechend behandelt.

Die Präzisionsmedizin hat also bereits einen deutlichen Nutzen?

Winkler: Ja, sie ist bei bestimmten Krebserkrankungen bereits in der medizinischen Versorgung angekommen. Aber sie kommt nicht für jede*n Patient*in infrage. Das hängt vom individuellen genetischen Profil des Tumors ab.

Lässt sich Lungenkrebs durch Präzisionsmedizin heilen?

Winkler: Bisher werden hauptsächlich unheilbar kranke Patient*innen behandelt, bei denen keine Bestrahlung oder Operation möglich ist. Die Therapie zielt in diesem Stadium vor allem darauf ab, tumorbedingte Beschwerden zu lindern und die Lebenszeit bei möglichst guter Lebensqualität zu verlängern. Das Nebenwirkungsprofil ist bei der Präzisionsmedizin in diesen Fällen besser als bei der dort sonst üblichen Chemotherapie.

Entscheidend ist die Tumorbiologie und die Ausdehnung der Erkrankung.

Prof. Dr. Eva Winkler

Warum werden hauptsächlich Patient*innen mit Präzisionsmedizin behandelt, die unheilbar erkrankt sind?

Winkler: Medikamente der Präzisionsmedizin werden bei allen Patient*innen eingesetzt, deren Tumorerkrankung entsprechende molekulare Andockpunkte aufweisen – das ist leider bislang nur bei einem kleinen Teil der Patient*innen der Fall. Bei denjenigen, die an bestimmten Leukämien oder seltenen gastrointestinalen Tumoren erkrankt sind, bestehen dadurch gute Heilungschancen, bei anderen Patient*innen werden solche zielgerichteten Therapien nur eingesetzt, wenn der Tumor nicht mehr operiert und damit geheilt werden kann. Entscheidend ist die Tumorbiologie und die Ausdehnung der Erkrankung.

Schaffen teure Therapien wie die Präzisionsmedizin soziale Ungleichheit? Wird die zielgerichtete Behandlung zukünftig auch für jeden Menschen möglich sein?

Winkler: In Deutschland funktionieren die gesetzlichen Krankenkassen nach dem Solidaritätsprinzip. Alle Mitglieder unterstützen sich gegenseitig – unabhängig vom Einkommen oder dem individuellen Erkrankungsrisiko. Hierzulande wird deshalb jede*r von der neuen Medizin profitieren, sobald die jeweilige Behandlung zugelassen ist. Das gilt auch für Medikamente, die unter das Etikett „Präzisionsmedizin“ fallen – sie werden auch zielgerichtete Therapien genannt. Diese werden dann im Rahmen von offiziellen Leitlinien im Rahmen der Fachgesellschaften gewichtet. Das ist ein Wegweiser für Ärzt*innen, der auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren beruht. Er wird von Expert*innen und medizinischen Fachgesellschaften erstellt.

Welche ethischen Fragen bringt die Analyse des Tumor-Erbguts mit sich?

Winkler: Das Tumor-Erbgut gilt als weniger problematisch als das der gesunden Zellen, da es vor allem Veränderungen enthält, die nicht angeboren sind, sondern im Laufe des Lebens erworben wurden. Dennoch ist diese Unterscheidung nicht immer trennscharf. Genetische Veränderungen, die wir von Geburt an mitbekommen haben und die wir selbst weitervererben können, sind ebenfalls in den Tumorzellen vorhanden. Manchmal sind auch diese für die Entstehung von Krebserkrankungen verantwortlich. Daher müssen Ärzt*innen die Patient*innen zudem darüber aufklären, dass sie durch die Genanalyse auch Informationen über das Krankheitsrisiko ihrer Nachkommen oder Verwandten bekommen könnten. Die Frage muss dann vorab sein: Möchten die Patient*innen diese Informationen erhalten? Und wie gehen sie damit um? Schließlich sind sie gegebenenfalls nicht allein betroffen, sondern auch andere Menschen.

Ärzt*innen brauchen gerade im molekulargenetischen Bereich viel mehr Wissen als früher

Prof. Dr. Eva Winkler

Ändert sich das Ärzt*innen-Patient*innen-Verhältnis durch die neuen Behandlungsmöglichkeiten?

Winkler: Ärzt*innen brauchen gerade im molekulargenetischen Bereich viel mehr Wissen als früher – und müssen die Patienten*innen sehr gut informieren, damit sie ihre Entscheidung treffen können. Umgekehrt braucht es in der Bevölkerung auch ein biologisches Grundverständnis, das häufig nicht vorhanden ist.

Besteht die Gefahr, dass Menschen keine Therapie bekommen, weil sie sich nicht „gesundheitsgerecht“ verhalten haben – trotz hohem genetischen Erkrankungsrisiko?

Winkler: Aus ethischer Sicht dürfen wir Menschen aus diesem Grund keine Therapien verweigern. Nicht immer ist man in seinem Verhalten frei, da spielen viele Faktoren rein, die nicht unbedingt steuerbar sind – ob es darum geht, sich gesund zu ernähren, oder darum, mit dem Rauchen aufzuhören. Und sozial Schwächere würden doppelt bestraft, wenn sie erkranken und keine Behandlung bekommen.

Wie wird es in Zukunft mit der Präzisionsmedizin weitergehen?

Winkler: In Zukunft werden wir immer mehr besser die molekularen Mechanismen der Krankheitsentstehung durchschauen und mehr passende Medikamente haben. Bisher handelt es sich bei der Präzisionsmedizin aber nicht um eine Art „silberne Kugel“, die Heilungen vollbringt, die Ärzt*innen zuvor nicht gelungen sind. Eine der wenigen positiven Ausnahmen ist die Behandlung der chronischen lymphatischen Leukämie – eine bösartige Erkrankung der Blutkörperchen: Mithilfe eines bestimmten Medikaments können wir das veränderte Enzym „entschärfen“, das dazu führt, dass sich die Blutkörperchen der Patient*innen unaufhaltsam teilen. Gute Ergebnisse erzielen wir zudem mit den sogenannten CAR-T-Zelltherapien.

Was versteht man darunter?

Winkler: Es handelt sich um eine Therapie, bei der Zellen des Immunsystems gentechnisch so verändert werden, dass sie den Tumor als Bedrohung für den Körper identifizieren können. Sie docken an die Krebszellen an und zerstören diese. Mit dieser zielgerichteten Behandlung lassen sich bei Leukämieerkrankungen in einem Maße Heilungen erzielen, wie sie bei Chemotherapien bisher nicht gesehen wurden. Hier erfährst du mehr zu CART-T-Zelltherapien.